Die Strukturierte Informationssammlung SIS® ist das erste Element des Pflegeprozesses und setzt sich aus den folgenden Bereichen zusammen:
Abschnitt A (Stammdaten):
Name und Geburtsdatum der pflegebedürftigen Person, Datum des Gesprächs, Handzeichen der Pflegefachkraft und optional die Unterschrift der pflegebedürftigen Person.
Abschnitt B
Die Einschätzung der pflegebedürftigen Person zu ihrem Hilfebedarf, ungefiltert im Original-Wortlaut. Ist die pflegebedürftigen Person kognitiv oder physisch nicht zu einem Gespräch in der Lage oder ergänzend, können auch Informationen von Angehörigen und/oder Betreuer*innen erfasst werden zu den Fragen:
• Was bewegt Sie im Augenblick?
• Was brauchen Sie?
• Was können wir für Sie tun?
Zusätzlich bei Kurzzeitpflege und Tagespflege:
• Was führt Sie zu uns?
Abschnitt C1
In den sechs Themenfeldern werden von der Pflegefachkraft Wünsche, Ressourcen, pflege- und betreuungsrelevante biographische Aspekte und Unterstützungsbedarfe aus fachlicher Sicht beschrieben. Prägnante Aussagen der Bewohner*innen, z.B. besondere Wünsche oder Ablehnungen können im Original-Wortlaut eingefügt werden. Bei Diskrepanzen zwischen Kundenwünschen und Fachlichkeit ist das Ergebnis der Verständigung zu beschreiben. Die Themenfelder sind:
1. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren sowie Risiken und Gefahren zu erkennen? Wie gut kann sie verbal oder nonverbal kommunizieren, sehen, hören, sprechen
2. Mobilität und Beweglichkeit
Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich frei und selbständig innerhalb und außerhalb der Wohnung zu bewegen?
3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
Inwieweit liegen krankheits- und therapiebedingte sowie für Pflege- und Betreuung relevante Einschränkungen bei der pflegebedürftigen Person vor? Schmerzsituation? Medikamentenmanagement?
4. Selbstversorgung
Inwieweit ist die Fähigkeit der pflegebedürftigen Person zur Körperpflege, zum Kleiden, zur Ernährung und zur Ausscheidung eingeschränkt? Nächtlicher Hilfebedarf?
5. Leben in sozialen Beziehungen
Inwieweit kann die pflegebedürftige Person Aktivitäten im näheren Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbst gestalten?
6. Das Themenfeld sechs ist je nach Art des Pflegeangebotes unterschiedlich:
6. Ambulant: Haushaltsführung
Inwieweit kann die pflegebedürftige Person ihren eigenen Haushalt noch selbst oder mit Unterstützung organisieren und bewältigen?
6. Stationär: Wohnen und Häuslichkeit
Inwieweit kann die pflegebedürftige Person ihre Bedürfnisse und Selbstbestimmung im Hinblick auf individuelles Wohnen und Häuslichkeit in der Pflegeeinrichtung umsetzen und inwieweit kann dies zum Wohlbefinden beitragen?
6. Teilstationär (Tagespflege):
Wie kann die Stärkung und Förderung der Alltagskompetenz des Pflegebedürftigen mittels gezielter Maßnahmen während des Aufenthaltes in der Tagespflege erfolgen? Besteht beim Tagespflegegast ein Rückzugsbedürfnis und wie kann dieses während seines Aufenthaltes konkret umgesetzt werden.
6. Kurzzeitpflege:
Inwieweit kann die Wahrung der Individualität auch während des begrenzten Aufenthaltes in der Kurzzeitpflege unterstützt werden? Welche Wahrnehmung hat der Kurzzeitpflegegast zu seiner
veränderten Situation und einer möglichen weiteren Versorgung? Welche Einschätzung hat die Pflegefachkraft zur Versorgung nach der Kurzzeitpflege und möglichen Perspektiven? Wer ist in diesem Punkt ein wichtiger Gesprächspartner für den Gast? Mit wem kann/muss der Klärungsprozess weiterverfolgt werden?
Abschnitt C2
In der Risikomatrix werden aus den Erkenntnissen aus den Themenfeldern 1 bis 5 pflegerische Risiken abgeleitet
Alle Risiken sind mit „Ja“ oder „Nein“ zu beurteilen (Initialassessment)
Wird „Ja“ angekreuzt, muss die PFK zusätzlich entscheiden, ob eine weitere Einschätzung (Differenzialassessment) erforderlich ist
Weitere Einschätzung kann erfolgen durch:
• Befristete Beobachtung
• Weitere Fachexpertise (Fallbesprechung)
• Standardinstrument (z.B. PFLAC©)

Siehe auch: Pflegeprozess